ç›®å‰ï¼Œå¯¹äºŽæ€¥å±é‡ç—‡æ‚£è€…çš„å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢çš„处ç†å°šç¼ºä¹é«˜è´¨é‡çš„临床è¯æ®æŒ‡å¯¼ï¼ŒåŒæ—¶ä¹Ÿæ²¡æœ‰å½¢æˆç»Ÿä¸€çš„è¯Šç–—æ ‡å‡†ï¼Œä»Žè€Œç»™ä¸´åºŠå·¥ä½œå¸¦æ¥æŒ‘æˆ˜ã€‚å› æ¤ï¼Œæœ¬å…±è¯†æ—¨åœ¨é€šè¿‡å›žé¡¾ç›¸å…³æ–‡çŒ®å’ŒæŒ‡å—ã€æ•´åˆä¸“家æ„è§ï¼Œåˆ¶å®šæ€¥æ€§å‡ºè¡€æ€§å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢è¯Šæ²»ä¸“家共识,ä¸æ¶‰åŠæ€¥æ€§è¡€æ “性疾病和创伤性å‡è¡€ç—…的诊治。
急性出血性å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢æŒ‡è¡€æ¶²å‡ç»“能力å—到急性æŸå®³çš„ç—…ç†ç”Ÿç†çŠ¶æ€ã€‚出血是其最常è§çš„临床表现,也å¯ä»…表现为å‡è¡€æŒ‡æ ‡å¼‚å¸¸è€Œæ— å‡ºè¡€ã€‚ç”±äºŽæ¢è¡€æœºåˆ¶å¤æ‚,æŸäº›æƒ…况下å¯åŒæ—¶å˜åœ¨è¡€æ “å½¢æˆã€‚è¡€å°æ¿å‡å°‘ç—‡ã€å£æœæŠ—å‡è¯ã€è„“毒症ã€æ€¥æ€§ä¸æ¯’ã€è‚功能æŸå®³ã€ä¸¥é‡åˆ›ä¼¤ç‰éƒ½å¯ä»¥é€ æˆæ€¥æ€§å‡ºè¡€æ€§å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢ï¼Œä¸Šè¿°ç–¾ç—…常è§äºŽæ€¥è¯Šå’Œé‡ç—‡ç›‘护室 (ICU),常导致严é‡ä¸´åºŠåŽæžœï¼Œéœ€è¦ä¸´åºŠåŒ»ç”ŸåŠæ—¶åšå‡ºæ£ç¡®è¯Šæ–和实施适当的治疗。
专家æ„è§1 急性出血性å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢åœ¨æ€¥è¯Šå’Œ ICU较常è§ï¼Œéœ€è¦åŠæ—¶æ˜Žç¡®è¯Šæ–和分æžç—…å› ã€‚
1.4 急性ä¸æ¯’导致的å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢
è¯ç‰©ä¸æ¯’常会导致急性å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢ï¼Œå…¶ä¸ä»¥æŠ—å‡è¡€ç±»çé¼ è¯å¤šè§ã€‚ç›®å‰æˆ‘国应用的抗å‡è¡€ç±»çé¼ è¯ä¸»è¦åŒ…括æ€é¼ çµã€æ€é¼ 醚ã€æº´æ•Œéš†ã€å¤§éš†ã€æ•Œé¼ å’Œæ°¯æ•Œé¼ 6ç§ï¼Œå‡ä¸ºç»´ç”Ÿç´ K拮抗剂。其他ä¸æ¯’如毒蛇咬伤ã€é£Ÿç”¨æ¯’蕈ç‰äº¦å¯è‡´å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢ã€‚
1.5 è‚功能æŸå®³å¯¼è‡´çš„å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢
è‚功能æŸå®³æ‚£è€…常伴有一ç§æˆ–多ç§å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢ï¼š
(1)å‡è¡€å› å缺ä¹ï¼šè‚è„是大多数å‡è¡€å› åçš„åˆæˆåœºæ‰€ï¼ŒåŒ…括纤维蛋白原 ( å› åâ… )ã€å‡è¡€é…¶ ( å› åâ…¡ ) å’Œå‡è¡€å› åâ…¤ã€â…¦ã€â…¨ã€â…©å’Œâ…ªã€‚è‚细胞还负责å‡è¡€å› å转译åŽä¿®é¥°ï¼Œå¦‚ä¸€äº›å› å的糖基化和 γ - 羧化。è‚功能æŸå®³æ‚£è€…å‡è¡€å› åçš„åˆæˆå’Œè½¬è¯‘åŽä¿®é¥°å‡å¯èƒ½å—æŸï¼Œå½±å“å‡è¡€å› å的血浆浓度和功能;
(2)è¡€å°æ¿å‡å°‘和血å°æ¿åŠŸèƒ½éšœç¢ï¼šè‚功能æŸå®³æ‚£è€…çš„è¡€å°æ¿è®¡æ•°å˜åœ¨ä¸åŒç¨‹åº¦å‡å°‘,其机制有è‚è„åˆæˆçš„è¡€å°æ¿ç”Ÿæˆç´ å‡å°‘å½±å“è¡€å°æ¿ç”Ÿæˆã€é—¨é™è„‰é«˜åŽ‹å’Œè„¾åŠŸèƒ½äº¢è¿›æ—¶è¡€å°æ¿çš„脾隔离增多以åŠä¸™åž‹è‚炎病毒感染ã€é¥®é…’ã€åˆå¹¶å…¶ä»–感染ã€æˆ–抗病毒治疗导致的骨髓抑制;
(3)纤溶亢进:è‚功能æŸå®³æ‚£è€…çš„çº¤æº¶é€Ÿåº¦é€šå¸¸ä¼šåŠ å¿«ï¼Œå…¶æœºåˆ¶æœ‰ç»„ç»‡åž‹çº¤æº¶é…¶åŽŸæ¿€æ´»å‰‚ (tissue plasminogen activator, tPA) æ°´ å¹³ å‡ é«˜ 导 致 纤 溶 é…¶ 生 æˆ å¢ž 强ã€Î± 2- 抗纤溶酶和å‡è¡€å› åⅩⅢ以åŠå‡è¡€é…¶æ¿€æ´»çš„çº¤æº¶æŠ‘åˆ¶ç‰©æ°´å¹³ä¸‹é™ ã€çº¤ç»´è›‹ç™½é™è§£äº§ç‰©å‡é«˜å¹²æ‰°æ£å¸¸æ¢è¡€ç‰ã€‚
1.6 DIC
DIC 是多ç§ç–¾ç—…å¤æ‚ç—…ç†ç”Ÿç†è¿‡ç¨‹çš„ä¸é—´çŽ¯èŠ‚,其常è§çš„åŸºç¡€ç–¾ç—…æˆ–è¯±å› åŒ…æ‹¬ï¼šè„“æ¯’ç—‡ã€æ¶æ€§è‚¿ç˜¤ã€åˆ›ä¼¤ã€æ‰‹æœ¯ã€ç¾Šæ°´æ “å¡žã€è¡€ç®¡å†…æº¶è¡€ç‰ ï¼Œå¯å¯¼è‡´å¤§é‡ä¿ƒå‡ç‰©è´¨åœ¨çŸæ—¶é—´å†…出现于循环血液ä¸ï¼Œå¼•èµ·è¡€ç®¡å†…å¹¿æ³›è¡€æ “å½¢æˆï¼Œç»§è€Œ
é€ æˆå‡è¡€å› åæ¶ˆè€—å’Œçº¤æº¶ç³»ç»Ÿè¢«å¤§è§„æ¨¡æ¿€æ´»ï¼Œé€ æˆçº¤ç»´è›‹ç™½é™è§£äº§ç‰©çš„增多,阻ç¢æ£å¸¸çº¤ç»´è›‹ç™½èšåˆä»¥åŠçº¤ç»´è›‹ç™½åŽŸä¸Žè¡€å°æ¿ç»“åˆï¼Œå¹²æ‰°çº¤ç»´è›‹ç™½å‡å—å½¢æˆå’Œè¡€å°æ¿èšé›†ï¼Œé€ æˆç»§å‘的出血倾å‘。
1.7 é—ä¼ æ€§æˆ– / 和获得性å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢
æ˜¯æŒ‡å› é—ä¼ æ€§å› ç´ å¯¼è‡´çš„å‡è¡€å› å缺ä¹æˆ–å› å…¶ä»–ç–¾ç—…å¯¼è‡´æœºä½“é’ˆå¯¹å‡è¡€å› å产生抗体所致的å‡è¡€å› å缺ä¹ã€‚é—ä¼ å› ç´ å¯¼è‡´çš„å‡è¡€å› å缺ä¹å¸¸æœ‰é˜³æ€§å®¶æ—å²ï¼Œéžé—ä¼ å› ç´ è€…éƒ¨åˆ†æœ‰å…¶ä»–ç–¾ç—…çš„ä¸´åºŠè¡¨çŽ°ã€‚
专家æ„è§2 推èé¦–å…ˆé‡‡ç”¨å¸¸è§„è¡€æ¶²æ£€æŸ¥æŒ‡æ ‡è¿›è¡Œç›æŸ¥ã€‚
2.1 è¡€å°æ¿è®¡æ•°å’Œè¡€æ¶‚ç‰‡æŸ¥ç ´ç¢Žçº¢ç»†èƒž
è¡€å°æ¿è®¡æ•°å’Œè¡€æ¶‚ç‰‡æŸ¥ç ´ç¢Žçº¢ç»†èƒžæ˜¯å¸¸è§„æ£€æŸ¥é¡¹ç›®ï¼Œå¯¹äºŽæ€¥æ€§å‡è¡€éšœç¢çš„识别和处ç†éžå¸¸é‡è¦ã€‚当血å°æ¿è¿›è¡Œæ€§ä¸‹é™æ—¶ï¼Œé™¤äº†è€ƒè™‘å…疫介导的血å°æ¿å‡å°‘和骨髓抑制,还è¦è¦æƒ• DIC çš„å‘生。红细胞是外周血涂片ä¸æ•°é‡æœ€å¤šçš„ç»†èƒžï¼Œç ´ç¢Žçº¢ç»†èƒžæŒ‡çº¢ç»†èƒžç¢Žç‰‡æˆ–ä¸å®Œæ•´çš„红细胞,æ£å¸¸å¤–周血ä¸ç ´ç¢Žçº¢ç»†èƒžå°äºŽ 1%ã€‚ç ´ç¢Žçº¢ç»†èƒžå¢žå¤šå¸¸è§äºŽè¡€æ “性微血管病以åŠå¿ƒè„æ¤å…¥ç“£è†œæˆ–装置故障。
2.2 å‡è¡€å› åæ¶ˆè€—çš„ç›¸å…³æŒ‡æ ‡
å æ˜ å‡ è¡€ å› å 消 耗 çš„ 相 å…³ 指 æ ‡ 有 å‡ è¡€ é…¶ 原 æ—¶ é—´(PT)〠活 化 çš„ 部 分 å‡ è¡€ æ´» é…¶ æ—¶ é—´ (activated partialthromboplastin time, APTT)〠纤 ç»´ 蛋 白 原 浓 度 å’Œ æ´» 化 å‡è¡€ æ—¶ é—´ (activated clotting time, ACT)。PT 测 定 çš„ æ˜¯æš´éœ²äºŽç»„ç»‡å› å时血浆å‡å›ºæ‰€éœ€çš„时间,å¯ç”¨ä»¥è¯„估外æºæ€§å‡è¡€é€”径和共åŒå‡è¡€é€”径。
APTT æµ‹å®šçš„æ˜¯è¡€æµ†æš´éœ²äºŽæ¿€æ´»æŽ¥è§¦å› å的物质åŽå‘生å‡å›ºæ‰€éœ€çš„时间,å¯è¯„估内æºæ€§å‡è¡€é€”径åŠå…±åŒå‡è¡€é€”径。ä¸åŒå®žéªŒå®¤å’Œä¸åŒè¯•å‰‚/仪器组åˆæ‰€æµ‹å¾—çš„PTå’ŒAPTTçš„æ£å¸¸èŒƒå›´æœ‰ä¸€å®šå·®å¼‚,大多数实验室PTçš„æ£å¸¸èŒƒå›´ä¸º11~13s,APTT æ£å¸¸èŒƒå›´ä¸º25~35 s。纤维蛋白原测定的是血浆ä¸çº¤ç»´è›‹ç™½åŽŸçš„浓度,æ£å¸¸èŒƒå›´ä¸º200~400mg/dL。
ACT æµ‹å®šçš„æ˜¯æš´éœ²äºŽæ´»åŒ–æŽ¥è§¦å› ååŽå…¨è¡€ ( 而éžè¡€æµ† ) å‡å›ºæ‰€éœ€çš„时间,与APTTä¸€æ ·ï¼Œè¯¥æ£€æµ‹è¯„ä¼°çš„æ˜¯å†…æºæ€§å‡è¡€é€”径和共åŒå‡è¡€é€”径,å¯ç¡®å®šè¡€æ¶²æ‰€éœ€è‚ç´ æŠ—å‡åŠé±¼ç²¾è›‹ç™½æ‹®æŠ—用é‡ï¼Œ ACTæ£å¸¸èŒƒå›´ä¸º59.2~117s。当怀疑有é—ä¼ æ€§å› ç´ æˆ–èŽ·å¾—æ€§å› ç´ è‡´å‡è¡€åŠŸèƒ½å¼‚常时应进一æ¥è¡ŒPTã€APTTæ··åˆè¡€æµ†çº æ£è¯•éªŒã€‚
2.3 çº¤æº¶ç³»ç»Ÿæ´»åŒ–çš„ç›¸å…³æŒ‡æ ‡
çº¤æº¶ç³»ç»Ÿæ´»åŒ–çš„ç›¸å…³æŒ‡æ ‡åŒ…æ‹¬çº¤ç»´è›‹ç™½åŽŸ/ 纤维蛋白é™è§£äº§ç‰© (fi brinogen/fi brin degradation product, FDP)〠D-二èšä½“。FDP 是纤溶酶作用于纤维蛋白原或纤维蛋白åŽç”Ÿæˆçš„é™è§£äº§ç‰©ï¼Œå…¶æ°´å¹³åæ˜ çº¤æº¶ç³»ç»ŸåŠŸèƒ½çŠ¶æ€ã€‚D- 二èšä½“是纤维蛋白å‡å—çš„é™è§£äº§ç‰©ï¼Œèƒ½å¤Ÿç‰¹å¼‚性地åæ˜ äº¤è”纤维蛋白的纤溶情况,更å¯é 地æç¤ºè¡€æ “å½¢æˆé£Žé™© ,临床上通常采用血浆 D-二èšä½“æ°´å¹³< 500 ng/mL ä½œä¸ºæŽ’é™¤è¡€æ “çš„ç•Œå€¼ã€‚
专家æ„è§3 对于明确å˜åœ¨å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢çš„患者,推èé‡‡ç”¨è¡€æ “å¼¹åŠ›å›¾è¿›ä¸€æ¥è¯„ä¼°å‡è¡€åŠŸèƒ½ã€‚
2.4 è¡€æ “å¼¹åŠ›å›¾ (thrombelastography, TEG)
è®°å½•è¡€æ “çš„å…¨è¿‡ç¨‹ï¼ŒåŒ…æ‹¬è¡€å‡å—å½¢æˆå’Œå‘展ã€è¡€å‡å—回缩和溶解,æä¾›è¡€æ “å½¢æˆé€Ÿåº¦ã€å¼ºåº¦å’Œç¨³å®šæ€§ç‰è¡€æ “å½¢æˆè¿‡ç¨‹çš„ä¿¡æ¯ã€‚
è¡€æ “å¼¹åŠ›å›¾çš„é‡è¦å‚数包括 :R 时间 (å‡è¡€å应时间), R<5 min为å‡è¡€å› å活性高, 5min<R<10min 为å‡è¡€å› å 活性æ£å¸¸ï¼Œ R>10 min 为å‡è¡€å› å活性低。
K 时间和 α 角度 ( è¡€å‡å—å½¢æˆåŠ¨åŠ›æŒ‡æ•° ) åæ˜ çº¤ç»´è›‹ç™½æ°´å¹³ï¼Œ K<1 min,α > 72o 为纤维蛋白水平高 ï¼›1 min<K<3 min, 53o<α <72o为纤维蛋白水平æ£å¸¸ ï¼›K>3 min,α <53o 为纤维蛋白水平低。
MA (è¡€å—强度) 直接åæ˜ çº¤ç»´è›‹ç™½ä¸Žè¡€å°æ¿ç›¸äº’作用的最强的动力å¦ç‰¹æ€§ï¼ŒMA>70 mm 为血å°æ¿åŠŸèƒ½é«˜ï¼Œ50mm<MA<70 mm 为血å°æ¿åŠŸèƒ½æ£å¸¸ï¼Œ MA<50 mm 为血å°æ¿åŠŸèƒ½ä½Žã€‚
CI( å‡è¡€ç»¼åˆæŒ‡æ•° ),CI<-3 为低å‡çŠ¶æ€ï¼ŒCI>3 为高å‡çŠ¶æ€ã€‚LY30 (åæ˜ è¡€å—稳定性) 是指 MAåŽ30min 振幅å‡å°‘百分率,æ£å¸¸å€¼ <7.5%,LY30 å‡é«˜æ示å˜åœ¨çº¤æº¶äº¢è¿›ã€‚EPL ( 预测纤溶指数 ) 是指 MA 出现åŽé¢„计的血å—消èžç™¾åˆ†çŽ‡ï¼Œæ£å¸¸å€¼ <15%, EPL å‡é«˜æ示å˜åœ¨çº¤æº¶äº¢è¿›ã€‚
检测项目包括 :TEG 普通检测 ( 患者å‡è¡€å…¨è²Œ )〠TEG è‚ç´ æ£€æµ‹ ( è‚ç´ ã€ä½Žåˆ†åè‚ç´ æ£€æµ‹ )〠TEG è¡€å°æ¿å›¾ ( 抗血å°æ¿è¯æ£€æµ‹ )。TEG 在急性å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢ä¸å…¶åœ°ä½æ„ˆåŠ çªå‡ºï¼Œå¯å¯¹å‡è¡€å› åã€çº¤ç»´è›‹ç™½åŽŸã€è¡€å°æ¿è¿›è¡Œå®šæ€§åˆ†æžï¼Œå助判æ–å‡è¡€åŠçº¤æº¶çŠ¶æ€ã€‚对于å˜åœ¨æ€¥æ€§å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢çš„患者,尽é‡å®Œå–„TEG 检查 。
专家æ„è§5 推è采用四分类法诊æ–急性出血性å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢ã€‚
专家æ„è§7 尽早消除或控制引起å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢çš„ç—…å› ã€‚
4.1 ç—…å› æ²»ç–—
æ¶ˆé™¤æˆ–æŽ§åˆ¶æ½œåœ¨ç—…å› æ˜¯æ²»ç–—æ€¥æ€§å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢çš„基础。æ°å½“地处ç†ç—…å› åŽï¼Œå¾ˆå¤šæ‚£è€…çš„å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢èƒ½å¤Ÿå¥½è½¬ã€‚比如,对于脓毒症诱å‘çš„å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢ï¼Œå°½å¿«ä½¿ç”¨æ•æ„Ÿçš„æŠ—ç”Ÿç´ å’Œå¯¹æ„ŸæŸ“ç¶å¼•æµæ˜¯æœ€é‡è¦çš„治疗措施 ;对于å£æœæŠ—å‡è¯å¼•èµ·çš„出血,åŠæ—¶åœè¯æˆ–使用逆转抗å‡è¯ç‰©å¯ä»¥çº æ£å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢ã€‚
专家æ„è§8 尽快完æˆç—…情严é‡ç¨‹åº¦çš„评估,åŒæ—¶ç»™äºˆè¶³å¤Ÿçš„生命支æŒã€‚
4.2 åˆæ¥è¯„估和支æŒ
å˜åœ¨æ€¥æ€§å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢æ—¶ï¼Œéœ€è¦å¿«é€Ÿå®Œæˆæ°”é“ã€å‘¼å¸å’Œå¾ªçŽ¯çš„评估,给予相应的åˆæ¥æ”¯æŒ ;完æˆå‡è¡€åŠŸèƒ½æŒ‡æ ‡çš„评估,特别是å‡è¡€å› åæ¶ˆè€—çš„ç›¸å…³æŒ‡æ ‡å’Œè¡€å°æ¿è®¡æ•°ï¼Œæ ¹æ®ä¸¥é‡ç¨‹åº¦å†³å®šæ˜¯å¦å¯åŠ¨æ›¿ä»£æ²»ç–— ï¼›æŒç»ç›‘测生命体å¾å’Œå‡ºè¡€è¡¨çŽ°ï¼Œè¿›è¡Œè¿›ä¸€æ¥æ²»ç–— 。
对于å˜åœ¨æ°”é“梗阻和失去气é“ä¿æŠ¤èƒ½åŠ›çš„患者,需è¦åŠæ—¶å¼€æ”¾æ°”é“ã€è¿›è¡Œæ°”管æ’管,防æ¢è¯¯å¸å’Œç»´æŒè¶³å¤Ÿçš„肺泡通气。对于出血患者,需è¦è¿›è¡Œæ°§ç–—,æé«˜æ°§é¥±å’Œåº¦ï¼Œæ”¹å–„å› è¡€çº¢è›‹ç™½ä¸‹é™é€ æˆçš„氧供下é™ã€‚对于有低çŒæ³¨è¡¨çŽ°çš„患者,需è¦è¿›è¡Œæ¶²ä½“å¤è‹ä¿æŒè¡€æµåŠ¨åŠ›å¦ç¨³å®šï¼Œå¹¶æ ¹æ®éœ€è¦è¿›è¡Œæˆåˆ†è¾“血。
4.3 严é‡å‡ºè¡€çš„处ç†åŽŸåˆ™
å˜åœ¨æ€¥æ€§å‡ºè¡€æ€§å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢æ—¶ï¼Œå‡ºè¡€çš„严é‡ç¨‹åº¦å†³å®šäº†ä¸‹ä¸€æ¥æ²»ç–—方案的选择。当å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢æ‚£è€…æ— å‡ºè¡€ï¼Œæˆ–è€…åªæœ‰è½»å¾®å‡ºè¡€ï¼Œä¸”当å‰ä¸å‡†å¤‡å®žæ–½ä¾µå…¥æ€§æ“作时,ä¸ä¸€å®šéœ€è¦è¾“血和åœæ¢æŠ—å‡æ²»ç–—。当å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢æ‚£è€…出现大é‡å¤±è¡€ï¼Œæˆ–者é‡è¦çš„å°é—体腔内出血 ( 如颅内出血ã€åŽè…¹è†œå‡ºè¡€ã€çœ¼çœ¶å†…å‡ºè¡€ç‰ ),或者需è¦æ‰‹æœ¯ã€ä»‹å…¥æˆ–内镜æ¢è¡€çš„活动性出血时,这些情况被视为严é‡å‡ºè¡€ï¼Œå˜åœ¨è‡´å‘½æ€§é£Žé™©ï¼Œéœ€è¦ç§¯æžå¹²é¢„。
干预措施包括 :åœæ¢ä½¿ç”¨æŠ—å‡æˆ–抗血å°æ¿è¯ç‰© ;当怀疑抗å‡è¯ç‰©é€ æˆä¸¥é‡å‡ºè¡€æ—¶ï¼Œè€ƒè™‘使用逆转抗å‡è¯æ²»ç–— ;在没有ç¦å¿Œè¯çš„情况下,考虑使用抗纤溶è¯ç‰© ;必è¦æ—¶ä½¿ç”¨æ›¿ä»£æ²»ç–—。
4.4 è¯ç‰©æ²»ç–—
专家æ„è§ 9 对于æœç”¨å£æœæŠ—å‡è¯çš„出血患者,建议采用相关逆转è¯ç‰©æ²»ç–—。
4.4.1 直接å£æœæŠ—å‡è¯çš„逆转è¯ç‰© DOAC 的逆转è¯ç‰©ç”¨äºŽ DOAC 抗å‡ä¼´éšä¸¥é‡å‡ºè¡€çš„患者。特异性逆转è¯ç‰©åŒ…括艾达å¸ç å•æŠ—å’Œ Andexanet α。艾达å¸ç å•æŠ—用于特异性逆转å£æœç›´æŽ¥å› å IIa 抑制剂 ( è¾¾æ¯”åŠ ç¾¤ )。2017 å¹´REVERSE AD ç ”ç©¶è¯æ˜Žè‰¾è¾¾å¸ç å•æŠ—å¯é€†è½¬è¾¾æ¯”åŠ ç¾¤çš„æŠ—å‡ä½œç”¨ ,艾达å¸ç å•æŠ— 5 g ç»™è¯åŽ 15 min å†…ï¼Œå‡ ä¹Žæ‰€æœ‰æ‚£è€…ä½“å†…çš„æŠ—å‡æ•ˆåº”å‡è¢«å®Œå…¨é€†è½¬ï¼Œé€†è½¬ä½œç”¨åœ¨å¤§å¤šæ•°æ‚£è€…ä¸ç»´æŒäº† 24 h。
4.5.2 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 (fresh frozenplasma, FFP) å«æœ‰å…¨éƒ¨å‡è¡€å› å和其他血浆蛋白。新鲜冰冻血浆和24h冰冻血浆 (plasma frozen within 24 hours,PF24) å¯ç”¨äºŽ PT 或 APTT显著延长( 超过 2 å€æ£å¸¸ä¸Šé™ ) 的出血患者的治疗 。FFP 的起始剂é‡å»ºè®®ä¸º15mL/kg。
对于è‚è„疾病åˆå¹¶å‡è¡€éšœç¢å¯åŠ¨è¡€æ¶²æˆåˆ†æ²»ç–—的时机以åŠè¡€æµ†æˆåˆ†çš„选择,目å‰ç¼ºå°‘è¯æ®ä¸”专家æ„è§å˜åœ¨åˆ†æ§ 。一项é¢å¯¹è‚病专家ã€è¡€æ¶²ç—…专家ã€é‡ç—‡ä¸“家和外科专家的问å·è°ƒæŸ¥æ˜¾ç¤ºï¼Œå¯¹äºŽ INR > 1.5 的患者是å¦åœ¨è‚活检å‰ç”¨ FFP,支æŒä¸Žå对的比例å„å 一åŠã€‚对于è‚移æ¤å‰çš„å‡è¡€å¼‚常,有的专家选择用 FFP 和血å°æ¿ ,有的选择用å‡è¡€é…¶åŽŸå¤åˆç‰©ï¼ˆ prothrombin complex concentrate, PCC)和纤维蛋白原 。
由于缺少统一的æ„è§ï¼Œå»ºè®®æ ¹æ®æ˜¯å¦å˜åœ¨å¤§å‡ºè¡€é£Žé™©æ¥å†³å®šå¯åŠ¨è¡€æ¶²æˆåˆ†æ²»ç–—的时机。对于DOAC引起的出血,由于缺少临床è¯æ®æ”¯æŒå†°å†»è¡€æµ†èƒ½å¤Ÿæœ‰æ•ˆé€†è½¬DOAC,ä¸å»ºè®®ä½¿ç”¨ FFP 或 PF24æ¥é€†è½¬ DOAC 抗å‡æ•ˆæžœã€‚对于INR>2 çš„åŽæ³•æž—相关的严é‡å‡ºè¡€ï¼Œå¦‚果没有PCC,å¯ä»¥ä½¿ç”¨ FFP( 起始剂é‡15~30mL/kg) æ¥é€†è½¬åŽæ³•æž—效应。
4.5.3 å‡è¡€é…¶åŽŸå¤åˆç‰©å‡è¡€é…¶åŽŸå¤åˆç‰©(PCC)包括活化å‡è¡€é…¶åŽŸå¤åˆç‰© (activated p rothrombin complexconcentrate, aPCC) 和未活化å‡è¡€é…¶åŽŸå¤åˆç‰© (3 å› åPCCå’Œ4å› å PCC)。aPCC 是至少å«æœ‰1ç§æ´»åŒ–å‡è¡€å› åçš„PCCã€‚å°šæ— é«˜è´¨é‡è¯æ®æ”¯æŒ aPCC 用于治疗 DOAC ç›¸å…³å‡ºè¡€ã€‚ä½†æ˜¯ï¼Œå¯¹äºŽè¾¾æ¯”åŠ ç¾¤ç›¸å…³å‡ºè¡€ï¼Œå¦‚æžœæ²¡æœ‰è‰¾è¾¾å¸ç å•æŠ—,å¯ä»¥ä½¿ç”¨ â…§ å› å æ— è·¯ æ´» 性 抑 制 剂 (factor â…§ inhibitor-bypassing activity, FEIBA),起始剂é‡ä¸º 0 U/kg。
未活化PCC是从血浆ä¸æ纯的å‡è¡€å› å和抗å‡ç‰©çš„浓缩物,å«æœ‰é«˜æ°´å¹³çš„å‡è¡€å› å。3å› åPCCå«å› åâ…¡ã€â…¨å’Œâ…©ï¼›4å› åPCCå«å› åâ…¡ã€â…¨ã€â…©å’Œâ…¦ã€‚PCCå¯ç”¨äºŽPT或APTT显著延长(超过2å€æ£å¸¸ä¸Šé™)的出血患者的治疗,特别是当容é‡è´Ÿè·è¿‡é‡ä¸é€‚åˆç”¨ FFP时。比如,对于 INR > 2 çš„åŽæ³•æž—相关的严é‡å‡ºè¡€ï¼Œå»ºè®®ä½¿ç”¨4å› åPCC æ¥å¿«é€Ÿé€†è½¬åŽæ³•æž—效应。åŒæ—¶æ ¹æ®INR 决定剂é‡ï¼Œ INR > 6的患者一般用 50U/kg,在给予PCC 30 min åŽå¤æŸ¥ PT/INR。需è¦æŒ‡å‡ºï¼Œ PCC 缺ä¹éƒ¨åˆ†é‡è¦å‡è¡€å› å ( å› åâ…¤ )ï¼Œå› æ¤åªèƒ½éƒ¨åˆ†çº æ£å‡è¡€éšœç¢ã€‚
4.5.4 纤维蛋白原浓缩物 当å˜åœ¨ä¸¥é‡çš„低纤维蛋白原血症 (<100mg/dL) 时,å¯ä»¥é€‰æ‹©çº¤ç»´è›‹ç™½åŽŸæˆ–冷沉淀,使血浆纤维蛋白原水平增至>100 mg/dL。早期补充纤维蛋白原也是创伤性å‡è¡€ç—…的关键治疗。外æºæ€§çº¤ç»´è›‹ç™½åŽŸæ¥æºåŒ…括 FFPã€å†·æ²‰æ·€å’Œçº¤ç»´è›‹ç™½åŽŸæµ“缩物。由于 FFP ä¸çš„纤维蛋白原å«é‡ä½Žï¼Œè¾“血相关并å‘症的风险高,通常采用冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物治疗低纤维蛋白原血症。4个å•ä½FFP å’Œ 2 袋冷沉淀 (15~20å•ä½ ) æ供大致相当于3g 的纯化纤维蛋白原 。
4.5.5 冷沉淀 冷沉淀由 FFP 在 4℃水浴箱ä¸è§£å†»åŽæ”¶é›†åˆ°çš„ä¸æº¶æ€§æ²‰æ·€ç‰©åˆ¶æˆï¼Œåˆç§°å†·æ²‰æ·€æŠ—è¡€å‹ç—…å› å(antihemophilic factor, AHF)。1U冷沉淀约为5~20 mL,包å«äº†1U FFPä¸çš„大部分纤维蛋白原 (150 mg)ã€å› åâ…§ (80 IU)ã€å› åâ…©â…¢ (50 ~ 75 IU)ã€è¡€ç®¡æ€§è¡€å‹ç—…å› å(100~150 IU) 和纤连蛋白。对于低纤维蛋白原患者,1U冷沉淀å¯ä½¿è¡€æµ†çº¤ç»´è›‹ç™½åŽŸæµ“åº¦å¢žåŠ è‡³å°‘7~10 mg/dL。若å˜åœ¨å› åⅩⅢ缺ä¹ï¼Œåˆ™æ²»ç–—剂é‡çº¦ä¸º1U/10 kg。
4.5.6 è¡€æºæ€§æˆ–åŸºå› é‡ç»„å‡è¡€å› å对于é—ä¼ æ€§å‡è¡€å› å缺ä¹æ‚£è€…ï¼Œæ ¹æ®ç¼ºä¹å› å类型补充相应å‡è¡€å› å,包括血æºæ€§å’Œ ( 或 ) é‡ç»„å‡è¡€å› å ,比如,血å‹ç—… A 补充血æºæ€§å‡è¡€å› åⅧ制剂或é‡ç»„å‡è¡€å› åⅧ制剂。对于获得性å‡è¡€å› å缺ä¹æ‚£è€…,å¯ä»¥è¡¥å……æ—è·¯å‡è¡€å› å 。人é‡ç»„活化å‡è¡€å› åⅦ是获得性血å‹ç—…的一线æ¢è¡€è¯ç‰©ï¼Œå…¶æŽ¨è剂é‡ä¸º90μ g/kg, æ¯2~ 3 hé™è„‰æ³¨å°„1次,直至出血控制。
图2 处ç†æµç¨‹
急性å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢æ˜¯ä¸€ç³»åˆ—ç—…å› å¯¼è‡´çš„å‡è¡€åŠŸèƒ½å—æŸã€‚通过临床表现和实验室检查å¯ä»¥å‘现å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢ï¼Œè€Œæ–°åž‹åˆ†åæ ‡å¿—ç‰©æœ‰åŠ©äºŽæ—©æœŸè¯†åˆ«å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢ã€‚ä¸åŒç—…å› çš„å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢å‘病机制ä¸åŒï¼Œæ¶ˆé™¤ç—…å› æ˜¯æ²»ç–—æ€¥æ€§å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢çš„基石。抗纤溶è¯ç‰©ã€å£æœæŠ—å‡è¯é€†è½¬è¯ç‰©å’Œè¡€æ¶²æˆåˆ†æ²»ç–—是常用的治疗措施。但是,由于缺ä¹é«˜è´¨é‡çš„临床è¯æ®æ”¯æŒï¼Œæ²»ç–—方案的制定需è¦åŠ¨æ€è¯„估病情和审慎æƒè¡¡é£Žé™©æ”¶ç›Šã€‚
æ¥æºï¼šä¸åŽæ€¥è¯ŠåŒ»å¦æ‚å¿—